初診専用受付フォーム

初診の方へのお願い Please

Clinique de l’Angeでは、患者さまの精神的・身体的負担を軽減し、納得のいく説明と診察を行えるよう、初診当日に患者さまの現状などを確認するとともに、今後の治療方針をご説明いたします。

その際、当院を初めて利用される患者さまに、
「初診専用受付フォーム」への入力および送信をお願いしております。
個人情報の他、これまでの治療歴など、入力していただく項目が少し多くなってしまっておりますが、
いずれも初診の際にお伺いする内容です。ご理解のほど、よろしくお願い申し上げます。

ご入力前にお読みください
*現在、他院にて不妊治療中の方はすべての治療(そのためのお薬の服用も含む)が終了されてからお申し込みください。
*当院では1か月以上先のご予約はお受けしておりません。
*すぐに治療を開始希望の方のみ、初診専用受付フォームの送信をお願いいたします。

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初診専用受付フォーム Form

基本情報・妊娠歴入力 体外受精の入力 送信内容確認 受付完了

基本情報入力 Basic information

ご本人さま入力欄
都道府県

確認用

※こちらに記入いただいたメールアドレスに、初診の指示などをご返信します。

※パソコンをお持ちでない方はスマートフォン・携帯のアドレスをご入力ください。

なお、登録するメールアドレスは「@c-ange.jp」からのメールが受信できるように設定をお願いいたします。

身長 cm
体重 kg
ご主人さま入力欄
その他の情報項目

※2人目の方は2人目を希望してからの期間

妊娠歴について Pregnancy history

妊娠歴について

分娩後の方

いつまで授乳を行っていたかご記入ください。

検査歴

ありの場合、結果を入力してください
ありの場合、結果を入力してください
ありの場合、回数と結果を入力してください

治療歴

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